기 관 명

대 표 자

기관주소

(우편번호 : )

담당자명

(직함 : )

소속부서

연 락 처

(담당자 직통번호)

핸드폰

담당자 e-mail

기본

정보

성 명

성 별

□남 □여

생년월일

년 월 일(만 세)

핸드폰번호

E-mail

주 소

보호유형

□ 아동양육시설 □ 공동생활가정(그룹홈) □ 자립지원시설 □ 기타( )

보호종료

여부

□ 보호종료( 년 월) □ 보호종료예정(퇴소예정 : 2023년 월)

타기관

수혜여부

□ 없음

□ 있음(지원내용 : (예)OO재단에서 매월 장학금 30만원 받고 있음/지원 종료 24년)

동거유무

□ 유( 명 / 관계 : (예) 부, 모, 조부, 조모, 형제, 위탁부모, 친구)

□ 무

학업현황

□ 중졸 □ 고졸 □ 대학교 진학예정 □ 대학교 재학(휴학) 및 졸업 예정자

□ 대학교 졸업 □ 기타( )

경제

상황

소득구분

□ 기초생활수급자 □ 차상위

□ 일반(기준 중위소득 100% 이하: 건강보험료부담금: 원, □직장 □지역 □혼합)

주거상태

□ 자가( 만원) □ 전세(보증금: 만원)

□ 월세(보증금: 만원, 월 원) □ 기숙사(월 원)

□ 임대아파트/주택(보증금: 만원, 월 원) □ 시설 거주

□ 무료임대(소유자관계: ) □ 기타 ( )

수입·지출 현황

월 소득(평균)

* 수급비, 자립수당 등 정부지원금 모두 포함

월 지출

(평균)

자산

부채

원

원

원

원

대상자

현재

상황

□ 경제적 상황 등 현재 처한 상황, 주요 문제 및 원인, 위기 정도 등 기술

※ 200자 이내로 작성 요망

지원금

집행

계획

구분

산출내역

금 액(원)

주거비

예) 월세 30만원 × 6개월

1,800,000원

교육비

예) 인터넷강의료 10만원×6개월×1개과목

600,000원

의료비

예) 치과치료 보철 30만원×2개

600,000원

기타(취업 활동)

합 계

3,000,000원

대상자

추천

사유

□ 대상자 추천 사유(필요성 등)와 지원 시 문제 해결 가능성 중심으로 기술

※ 200자 이내로 작성 요망

사례

관리

계획

□ 대상자에 대한 사례관리 계획을 개조식으로 기술

※ 200자 이내로 작성 요망

위 기재내용은 사실과 다름이 없으며 허위 사실 기재가 확인될 경우 지원 취소 및 반환 등의 처분에 이의가 없음을 서약하며 위와 같이 「기아 자립준비청년 인스파이어 지원사업」 을 신청합니다.

2023년 월 일

기관명 _____________________(인)

한국사회복지협의회장 귀하

수집 및 이용목적

기아 자립준비청년 인스파이어 지원사업에 관련한 지원과 서비스 제공

수집하는 기본 개인정보 항목

성명, 생년월일, 주소, 연락처, 보호유형, 경제상황, 등 제반서류 상의 개인정보 및 민감정보

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